10 Ekim 2023
Askı emniyet kemeri travması, diğer adıyla Ortofstatik İntolerans, askı sendromu veya emniyet kemeri kaynaklı patoloji, uzun zamandır bir çalışanın veya kurtarıcının emniyet kemeriyle havada askıda kalması sonucu bilinç kaybı ve diğer yaralanmalara neden olabileceği düşünülmüştür. Ancak bu olgu, gerçekten düşündüğümüz kadar büyük bir tehdit mi?
Raven RSM olarak, kurtarma tekniklerimizi ve tıbbi tedavi yönergelerimizi, mevcut en iyi kanıt ve araştırmalara dayandırmaya gayret ediyoruz. Teknik Halatla Kurtarma (Technical Rope Rescue) tıbbi tedavi yönergeleri üzerine araştırma yaparken, Raven Tıbbi Müfredat Direktörü Len James, “Askı Travması”nın (Suspension Trauma) güncel düşünce yapısı ve tedavileri hakkında yayınlanan araştırmaları ve kanıtları inceledi ve önemli gözlemlerde bulundu. Bu Raven RSM Bilgi Merkezi (Knowledge Hub) makalesinde, Askı Travması’nın fizyolojisine, tarihçesine, en yeni araştırmalara ve tavsiye edilen tedavi yönergelerine göz atacağız.
Askı Travmasının Patofizyolojisi
Emniyet kemerinin yapısından ve bir düşüş sonrası çalışanın konumlanmasından dolayı, şu durumların gerçekleştiği varsayılmaktadır:
1. Alt ekstremitelerden kan dönüşünde azalma: Kas toplardamar pompasının zayıflaması ve alt uzuvlarda kanın birikmesiyle hücre dışı sıvı yer değiştirir.
2. Metabolik atıkların artması ve bacaklarda asidotik kan
3. Azalmış kalp debisi, olası anksiyete ve hacim şoku başlangıcı, muhtemel kardiyak irritabilite
4. Vagal aracılı bayılma ile ilişkilendirilen kalp atış hızı ve kan basıncında azalma
5. Bilinç kaybı, kalp durması / ölüm
Tarihsel Bağlam
1970’lerin başlarında, bir dizi olgu sunumunda, dağcılık kazalarında yaralanmamış gibi görünen bazı dağcıların, çeşitli sürelerle (90 dakikadan 8 saate kadar) emniyet kemerinde asılı kaldıktan sonra hayatını kaybettiği rapor edilmiştir. Travma bu ölümleri açıklayamıyordu. Bazı dağcılar askıda kaldığı sırada ölmüş, endişe verici bir vakada ise kurban kurtarıldıktan hemen sonra hayatını kaybetmişti. 1972’de, Avusturya’nın Innsbruck şehrinde düzenlenen Uluslararası Dağ Kurtarma Doktorları Konferansı’nda bazı konuşmacılar bu ölümleri açıklamaya çalışmış ve önleme önerileri getirmiştir. Bu öneriler arasında, kurtarılan kişinin “ani” (abrupt) şekilde sırtüstü yatırılmaması tavsiyesi yer almaktaydı; ancak “ani” kavramı net şekilde tanımlanmamıştı. Bu öneriler 30 yıl boyunca göz ardı edilmiştir.
1980’lerin ortasından 1990’ların başına kadar kayda değer iki çalışma gerçekleştirilmiştir:
• Bir çalışmada, katılımcılar pasif şekilde emniyet kemerinde askıda bekletilmiştir. 10 katılımcının 2’sinde kan basıncında önemli bir düşüş görülmüştür.
• Fransız Speleoloji Federasyonu, katılımcıları pasif şekilde emniyet kemerinde askıda bekletmiştir. İlk iki katılımcı, 7. ve 30. dakikalarda bilincini kaybetmiştir. Çalışma yeniden düzenlenip tekrarlandığında, ilk katılımcı 6. dakikada bayılmış ve başka deneme yapılmamıştır.
2000’lerde, İngiltere Sağlık ve Güvenlik İdaresi (Health and Safety Executive), “kaza geçiren kişi asla sırtüstü yatırılmamalıdır” şeklinde bir tedavi standardı yayımlamıştır. OSHA (Amerika Birleşik Devletleri İş Sağlığı ve Güvenliği İdaresi) ise 30 dakikadan uzun süre askıda kalmanın “önemli ölçüde” ölüm riskini artırdığını belirtmiştir. Ayrıca, 2004’te OSHA ve Sağlık bültenlerinde (Suspension Trauma / Orthostatic Intolerance) “Bazı otoritelerin, kurtarılan çalışanın yatay pozisyona çok hızlı şekilde alınmamasını tavsiye ettiğinin” altı çizilmiştir.
2011 yılında Pasquier ve arkadaşları, “hastayı düz yatırmayın” anlayışını çürüten bir klinik inceleme (review) yayımlamıştır.
Son Dönem Laboratuvar Çalışmaları
• 40 gönüllü, tam vücut emniyet kemerlerinde askıya alınmıştır.
• Ölçümler: Solunum fonksiyonu ve sistolik kan basıncı
• Sonuçlar: Katılımcıların %10’u syncopal (bayılma) yaşamıştır.
“Solunum paterninin analizi ve kardiyovasküler tepki, beyin hipoksisine (cerebral hypoxia) yol açan dengesizliğin erken ortaya çıkan ve geri döndürülemez şekilde senkopla sonuçlanan bir süreç olduğunu göstermektedir.”
• 100 kg’lık bir manken kullanılarak farklı emniyet kemeri tasarımlarıyla basınç noktaları ölçülmüştür.
• Hipotez: Emniyet kemeri tasarımı ve bağlantı noktası, askıya bağlı semptomların gelişiminde önemli bir faktördür.
Sonuçlar: Kemer tasarımı, özellikle kasık bölgesindeki basınç üzerinde önemli ölçüde etkili olmuştur.
“Bağlantı noktasının yeri, mankenin yüzeyindeki kemer kayışlarının yarattığı basınç üzerinde önemli etkiye sahipti.”
Son Dönem Çalışmaların Özeti
Önemli bir nokta; mevcut araştırmaların tamamı yalnızca laboratuvar çalışmalarına dayanmaktadır. Pasif askıda kalmayla ilgili fizyolojik değişimlere dair güçlü laboratuvar kanıtları olsa da “Korelasyon mu yoksa Nedensellik mi?” sorusunu sormak gerekir. Her iki çalışmada da deneklerin %10 ila %30’unun bayıldığı ve bu durumun en erken 10 dakikada, ortalama olarak ise 30 dakika civarında başladığı belirtilmiştir. Bunun altında ise farklı nedenler öne sürülmüştür: vagal mekanizma veya serebral hipoksi.
Laboratuvar çalışmaları, kemerde hareketsiz şekilde askıda kalındığında birçok insanda bir şeyler olduğunu açıkça gösteriyor. Aynı zamanda emniyet kemerinin tasarımı ve bağlantı noktası da bu duruma etki ediyor. Ancak bu araştırmanın bazı kısıtlılıkları da var. Sonuçlar, az sayıda laboratuvar çalışmasına dayanıyor ve şu anda daha yüksek kalitede bir kanıt (örneğin Rastgele Kontrollü Çalışmalar veya Meta-Analiz) bulunmuyor.
Başka kanıt olmadığı için, araştırmalar gerçek dünyadaki belgelenmiş vakalara yönelmiştir.
İstatistiksel Analiz
Kanada İşçi Tazminat Kurulları Birliği’nin (Association of Workers’ Compensation Boards of Canada) en güncel verilerine göre 2016-2020 yılları arasında toplam 4731 işyeri ölümü kaydedilmiştir. Bunlardan 1632’si travmatik olarak sınıflandırılmıştır. Önemli bir nokta ise, “Yaşam hattı, emniyet kemeri, lanyard, güvenlik kemeri” birincil nedenli vaka sayısı sıfır olarak belirtilmiştir.
ABD Çalışma Bakanlığı İş Sağlığı ve Güvenliği İdaresi (OSHA) verilerine göre, 2015-2020 yılları arasında toplam 30.520 ölüm vakası rapor edilmiştir. Bunların içinde, birincil neden kategorisi 775XXX (“Yaşam hattı, lanyard, güvenlik kemerleri, emniyet kemerleri”) olan 7 ölüm kaydedilmiştir.
• 6’sı emniyet kemeri arızası (uygunsuz bağlantı) veya halat kopması olarak açıklanmıştır.
• 1’i “tırmanma kemeri asfiksisi” olarak tanımlanmıştır.
Avrupa’da ise Endüstriyel İple Erişim Ticaret Birliği (Industrial Rope Access Trade Association – IRATA International) verilerine göre, 100.000’den fazla kayıtlı Halat Erişim Teknisyeninin her yıl toplam 22 milyon saatten fazla halat çalışması yaptığı bildirilmektedir. 2017-2021 yılları arasında 5 ölüm vakası rapor edilmiştir:
• 2 ölüm, önceden var olan tıbbi durumlara bağlanmıştır.
• 3 ölüm, yükseklikten düşmeye atfedilmiştir.
• Emniyet kemerinde asılı kalma ile ilgili hiçbir vaka bulunmamaktadır.
• Emniyet kemeriyle askıda kalırken bilinç kaybı yaşanmasına dair hiçbir rapor yoktur.
• “Baş dönmesi/Bayılma/Düşük Kan Basıncı” şeklinde 3 vaka rapor edilmiştir; bunların da sıcak/nemli ortamda çalışmaya bağlı olduğu belirtilmiştir.
• Emniyet kemeri takmak veya askıda kalmak sonucu oluşan herhangi bir yaralanma veya askıya bağlı travma bildirilmemiştir.
Olay Oranı ve Sıklığı
Kuzey Amerika ve Avrupa’daki veri tabanlarından son 5 yıla dair raporlar incelendiğinde, emniyet kemerinde askıda kalmaya bağlı olduğu düşünülen yalnızca bir olası ölümden bahsedilmektedir. Ancak, bu ölümün kesin olarak askı travmasına bağlı olup olmadığı net değildir. İstatistiklere bakıldığında, askı travmasının gerçek hayatta son derece nadir ve alışılmadık bir durum olduğunu söylemek mümkündür.
Raven Önerilen Tedavi Yönergeleri
Kurtarma tıbbı perspektifinden bakıldığında, emniyet kemerinde asılı kalmış herhangi bir kişi için aşağıdaki tedavi yönergeleri dikkate alınmalıdır.
Bilinci Açık Hasta, Emniyet Kemerinde Asılı (Normotermik)
• Kişiyi hareket etmeye teşvik edin.
• Mümkünse, oturur pozisyona getirin.
• Eğer bayılma belirtisi yoksa ve kişi hızlıca kurtarılabiliyorsa, ek bir tedavi gerekmez.
Dayanak:
• Doğrudan kanıt yok, uzman görüşünden çıkarılan sonuçlar.
• Laboratuvar çalışmalarında katılımcılara pasif şekilde asılı kalmaları söylenmiştir ve bu durum %10-30 oranında bayılmayla sonuçlanmıştır. Hareket etmenin bayılma başlangıcını nasıl etkilediğine dair bir çalışma yoktur.
• Kemer basıncı çalışması, oturur pozisyonun kasık bölgesindeki basıncı en aza indirdiğini göstermiştir.
Bilinci Açık Hasta, Emniyet Kemerinde Asılı (Hipotermik)
• Hastayı mümkün olan en kısa sürede yatay pozisyona alın.
• Nazikçe (dikkatlice) taşıyın.
• Hipotermi için gerekli önlemleri uygulayın: İyi şekilde yalıtın ve hastanın kendiliğinden ısınmasına destek olun.
• Eğer bayılma yoksa ve hasta kendiliğinden ısınıyorsa, ek tedaviye gerek yoktur.
Dayanak:
• Doğrudan kanıt yok, uzman görüşünden çıkarılan sonuçlar.
• Laboratuvar çalışmalarında katılımcılara pasif askıda kalmaları söylenmiş ve %10-30 oranında senkop görülmüştür. Hareketin bayılmaya etkisine dair bir çalışma yoktur.
Bilinci Kapalı Hasta, Emniyet Kemerinde Asılı
Kurtarma Aşaması
• Kurtarma planını uygulayın ve hastayı mümkün olduğunca çabuk zemine veya güvenli bir yere alın.
• Normotermik bir hasta için, kurtarmayı geciktirmek yerine en hızlı şekilde kurtarmak daha önemlidir.
• Ancak hasta hipotermik ise, erken aşamada yatay pozisyona getirmek faydalı olabilir.
Dayanak:
• Normotermik: Laboratuvar verileri ve uzman görüşü.
• Hipotermik: Hipoterminin kritik olduğu durumlarda, hastayı yatay pozisyona almanın önemine dair iyi vaka incelemeleri vardır.
Acil İlk Yardım Aşaması
• Hastayı sırtüstü yatırın ve standart bakım uygulayın. Mevcut yaralanmalara yönelik, eğitim seviyenize uygun normal tedavi protokollerini izleyin. ABC (Hava Yolu, Solunum, Dolaşım) ve vital bulguları yakından takip edin. Hastanın durumunun dinamik şekilde değişebileceğini unutmayın.
• Hasta hipotermik ise, kurtarma sonrası çöküş (post-rescue collapse) riski konusunda dikkatli olun.
Tıbbi Tedavi Aşaması
• Semptom odaklı tedavi, standart tıbbi bakım yönergelerine dayanarak uygulanmalıdır.
• 90 dakikadan uzun süre askıda kalmış herhangi bir hasta için, kas hipoksisine bağlı gecikmiş komplikasyon (ör. Rabdomiyoliz) riski nedeniyle 24 ila 36 saatlik gözlem önerilir.
Dayanak:
• Doğrudan kanıt yok, uzman görüşü ve benzer fizyolojik durumların tedavi protokollerinden yararlanılmıştır.
Sonuç
Son dönemdeki laboratuvar çalışmaları ve istatistiksel verilere bakıldığında, eskiden düşünüldüğü kadar ciddi bir işçi veya kurtarıcı sağlığı tehdidi olarak görülen “Askı Emniyet Kemerinde Travma” olgusunun, günümüzde o kadar büyük bir tehlike arz etmediği anlaşılmaktadır. Bunda emniyet kemerlerindeki teknolojik iyileşmelerin, halat ve düşüş önleme cihazlarının gelişmesinin payı büyüktür. Daha kapsamlı araştırmalara (Rastgele Kontrollü Çalışmalar, Meta-Analiz vb.) ihtiyaç olsa da mevcut kanıtlar, hâlihazırda var olan “en iyi uygulamalar” ile uyumlu tedavi yönergelerini işaret etmektedir.
Kaynaklar
• Patrizio Petrone, ve diğerleri (2021)
Fatal and non-fatal injuries due to suspension trauma syndrome: A systematic review of definitions, pathophysiology, and management controversies
World Journal of Emergency Medicine, 2021; 12(4): 253-260
• Weber, S.A. ve diğerleri (8 Haziran 2020)
Suspension Trauma: A Clinical Review
Cureus 12(6): e8514 DOI 10.7759/cureus.8515
www.hezege.com 